胆囊三角 （Calot三角）：肝下缘，肝总管 ，胆囊管
Vater壶腹开口于十二指肠降部
胆总管分4段：上后胰腺加壁内——十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段
九版外科学更改数据为胆总管长约4～8cm，直径0.6～0.8cm。
胆囊管0.2-0.4cm
肝总管0.4-0.6cm
胆总管0.6-0.8cm
胆道疾病
胆囊结石 胆囊炎
胆管结石 胆管炎
胆道蛔虫症
病因流行
胆囊结石好发于四“F” 病人
☞即女性（Female，女性发病高于男性2.5倍）、四十（Forty）、多次生育（Fer－tile）、肥胖（Fat，因代谢有障碍）
化脓性胆囊炎-金葡菌
急性胆囊炎-大肠杆菌
胆道 胃肠道 泌尿生殖道：大肠杆菌
隔肌以下革阴
膈肌以上革阳
10-20%的患者会有黄疸
胆囊炎会有黄疸
可能是胆色素通过受损的胆囊黏膜进入血液循环，或邻近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致
急性胆囊炎是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症，引起胆囊胆汁流出梗阻的最常见原因是胆囊结石（95%），胆囊管梗阻时，可使胆汁排除受阻，胆汁淤积、浓缩。高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，使细胞损害，导致胆囊炎症、水肿、坏死。致病菌进入胆囊后，引起感染。引起急性胆囊炎的常见病因是胆囊结石堵塞胆囊管（C对）。胆管蛔虫进入胆囊（A错）、胆囊息肉继发感染（B错）、胰腺炎致胰液反流（D错）、胆总管下端梗阻（E错）均可造成急性胆囊炎，但不常见。
胆囊炎：
95%为结石性胆囊炎
5%为非结石性胆囊炎
机制原理
夜间迷走神经兴奋，促进胆汁分泌储存，所以要养成吃早饭的好习惯，不然胆囊里的胆汁不利用，容易得胆结石。
我来解释一下吧，之前听了徐琦老师的课知道的，跟解剖关系有关。
就是因为人站立的时候胆囊颈朝上，胆囊底朝下，由于重力作用，结石就跑到底去了。然后呢，你晚上睡觉的时候这两个的位置就反过来了，结石就容易卡在胆囊颈，然后你的胆囊又要排胆汁，跟评论区说的那样迷走神经兴奋啥的，就收缩收缩，然后你就嗷嗷叫，就疼了😁😁（开个小玩笑不要在意）
Heister瓣：可阻止大的结石掉入胆总管，但不能阻止细小的结石，引起急性胆囊炎和胆源性胰腺炎
老贺讲过，Hartmann袋和Heiater瓣，可以防止胆结石进入胆总管
临床表现
胆囊结石→典型发作胆绞痛，在饱餐或进食油腻食物后，或者睡眠中改变体位，向右肩胛部或背部放射】
梗阻性黄疸时，经肾小球滤过的结合胆红素增加，尿中的结合胆红素增加，尿中胆红素阳性（E错，为本题正确答案）。当胆总管结石合并感染时，可伴有发热（A对）。胰头癌压迫或浸润胆总管，可以引起梗阻性黄疸，并伴有胆囊肿大（B对）。梗阻性黄疸时，胆汁排泄障碍，使血中胆红素显著升高（C对）。胆总管结石可引起胆总管下端梗阻，使胆汁排出障碍，引起梗阻性黄疸，由于胆结石在胆总管内可上下浮动，所以黄疸也呈现波动性（D对）。
#尿胆原 #尿胆红素 #黄疸
当红细胞衰老之后，钠钾泵不工作，不足以维持双面凹的形状，而变成了近似球形体。当穿过脾脏血窦的时候，被挤压破裂清除，被巨噬细胞吞噬掉以后，血红蛋白就变成了血卟啉和二价铁。
所产生的二价铁重新利用进行骨髓造血，骨髓造血的原料几乎都是内源性铁，而不是食物摄入，所以临床上一切出血疾病都会发生缺铁贫。
而剩下的血卟啉就变成间接胆红素，在白蛋白的协助下，进入肝脏，进而转化为直接胆红素。水溶性不好， 清蛋白携带胆红素，去肝内加葡萄糖醛酸 。
间接胆红素 非结合胆红素UCB。间接胆红素（非结合胆红素）是脂溶性的，无法通过肾小球滤过
水溶性好的结合胆红素 直接胆红素CB
黄疸：血清中胆红素升高且>34.2μmol/L，导致皮肤粘膜发黄的症状和体征，（一定记住这里的胆红素是总胆红素，切记切记！）。
隐形黄疸：胆红素总量在17.1μmol/L~34.2μmol/L之间。
尿中胆色素包括尿胆红素(bilirubin)、尿胆原(urobilinogen)及尿胆素(urobilin)，俗称尿三胆。
#溶血性黄疸 #肝细胞性黄疸 #梗阻性黄疸
溶血无尿红，梗阻无尿原
总结：
成功到达肠道的结合胆红素，与尿胆红素负相关，与尿胆原正相关。
成功到达肠道的结合胆红素，
肝前性极多（原料多）、肝性少（漏了），肝后性无（堵了），
尿胆红素分别是-、+、++，
尿胆原分别是++、不定（考虑肠肝循环受损）、-
- 梗阻性黄疸，肝后性黄疸:
- 尿胆原（-），尿液中尿胆原哪里来的，是肠道的粪胆原经肠肝循环生成的，没有粪胆原，哪来尿胆原？
- 排入肠腔的胆红素经肠道细菌的分解与还原作用形成尿胆原，并吸收入血，梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）时胆道梗阻，排入肠腔的胆红素减少，因而形成的尿胆原也减少，不会出现尿胆原升高（C错，为本题正确答案）。碱性磷酸酶主要分布在肝脏、骨骼、肾中，AOSC时由于胆道梗阻，使得碱性磷酸酶产生过多而排泄减少，引起血清碱性磷酸酶升高（A对）。AOSC时胆道梗阻，胆红素排出障碍，引起血中胆红素升高，以血清结合胆红素升高（D对）（水溶性）为主，可通过肾脏滤过膜进入尿液，因而尿胆红素阳性（B对）。AOSC的发病基础是胆道梗阻和细菌感染，因而多出现白细胞计数升高（E对）。
- 尿胆红素（+）主要是结合胆红素
- 尿胆原（-），尿液中尿胆原哪里来的，是肠道的粪胆原经肠肝循环生成的，没有粪胆原，哪来尿胆原？
- 肝细胞性黄疸:
因为肝脏“坏”了，没法解决过多的间接胆红素，所以血中的间接胆红素升高，又因为肝细胞之间有肝血窦，走行一些血管，胆管之类的，肝细胞本身炎性水肿，增大挤压胆管，使得直接胆红素经受损或者坏死的细胞反流入血。- 尿胆原（+）？，尿胆原不定
- 肝细胞受损时，结合胆红素（直接胆红素）排泄入肠道减少，肠道内生成的粪胆原总量可能降低；
- 但肝细胞处理粪胆原的能力下降，导致原本应经肝肠循环重吸收的粪胆原到肝后无法被肝脏细胞摄取，最终经肾脏排泄的尿胆原增加。因此，尿胆原检测多呈阳性或强阳性。
- 尿胆红素（+），尿胆红素阳性。肝细胞性黄疸自带肝后性黄疸，肝细胞性黄疸时血中直接和间接胆红素都增高，但比例变化不大，只是总量增加。
- 肝细胞损伤时，结合胆红素反流入血，导致血液中结合胆红素浓度升高。因结合胆红素为水溶性，可经肾脏滤过进入尿液，使尿胆红素检测呈阳性。这一特点与梗阻性黄疸相似，但肝细胞性黄疸通常伴随转氨酶（ALT/AST）显著升高。
- 因为胆道受到挤压，部分直接胆红素无法通过正常途径（胆道）排出体外，所以剑走偏锋，通过尿液排走，所以尿中直接胆红素阳性。
- 尿胆原（+）？，尿胆原不定
- 溶血性黄疸，肝前性黄疸:
- 尿胆原（+）肝前性黄疸因为溶血，所以血清胆红素总量高，进而尿中尿胆原增加。
- 尿胆红素（-），又因为胆道通畅，所以尿中没有胆红素。（正常人就是阴性）
尿胆原（+）或⬆️就是到达肠道的结合胆红素增多，同时考虑粪胆原肠肝循环，
肝前性肯定多
肝性到达的虽然少，但是肝肠循环受损，不定
肝后性肯定少
尿胆红素（-）就是胆道通畅，即结合胆红素从肝到肠道都不漏且不堵，这样胆红素才能都在肠道代谢掉，而不是到肾。间接胆红素（非结合胆红素）是脂溶性的，无法通过肾小球滤过。
肝和肝后性，一个漏、一个堵
肝前性，通畅
血管内溶血出现黄疸。
- 血红蛋白首先会跟结合珠蛋白结合，回肝脏先形成间接胆红素再变成直接胆红素，这样血中的胆红素总量增加。而近端小管上皮吸收血红蛋白之后，血红蛋白在细胞内会变成含铁血黄素颗粒，这就有了PNH（阵发性血红白蛋白尿）的Rous实验，所以说结合珠蛋白下降是血管内溶血的直接证据之一，溶血（血管内和血管外）都是黄疸的。
- 部分没有跟结合珠蛋白结合的血红蛋白则通过肾小球滤过，接着被肾小管重吸收，如果还有“漏网之鱼”，就会形成我们检验人熟知的血红蛋白尿。
加入胆汁从胆囊进入十二指肠 在肠内形成胆原 然后随粪便 或重吸收入血随尿液排出
溶血性黄疸的起因是 红细胞分解过多 所以UCB多 但肝功能正常 所以UCB最终都能变成CB 进入肠内都能形成胆原 所以尿里没有UCB或CB 只有过多的胆原
肝细胞性的 肝出了问题 不能把UCB全部转换成CB 所以总会有UCB一直在血液里不能变成CB 所以尿胆色素多
胆汁淤积性的 胆汁在去十二指肠路上被截胡了 不能把CB变成胆原了 所以CB非常多 胆原木有了 尿里没有胆原了 血CB多所以尿胆色素也多
胆道梗阻结合胆红素通过肾脏排出，尿胆红素是黄色的，所以尿色加深
急性胆囊炎主要表现为上腹部疼痛，开始时仅有上腹胀痛不适，逐渐发展至呈阵发性绞痛，如病情发展，疼痛可为持续性、阵发加剧（C对），疼痛放射到右肩、肩胛和背部。
持续性疼痛（B错）常见于急性胰腺炎（P457），其主要表现为腹痛多位于左上腹，疼痛剧烈，呈持续性，可向左肩及左腰背部放射。
持续闷胀痛（D错）常见于肝内胆管结石（P442），其主要表现为可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。
钻顶样绞痛（E错）常见于胆道蛔虫症（P447），其主要表现为突发剑突下钻顶样剧烈绞痛，阵发性加剧。
阵发性绞痛（A错）常见于胆囊结石（P439），其主要表现为胆绞痛，位于右上腹或上腹部，呈阵发性或者持续性疼痛伴阵发性加剧，但急性胆囊炎开始也可表现为阵发性绞痛，故本题有争议。
阵发性绞痛：胆囊结石
持续性疼痛：急性胰腺炎
持续性疼痛阵发性加剧：急性胆囊炎
钻顶样绞痛：胆道蛔虫症
持续性胀痛：肝内胆管结石
看看第九版444页的描述，病情应该是这样进展的:上腹胀痛不适--阵发性绞痛--持续性疼痛，阵发性加剧
这么多人不看书就在这里强行总结我也是服气
胆道蛔虫症指蛔虫窜入胆道引起的一系列临床症状。胆道蛔虫症多无黄疸，即使有黄疸出现，也只是轻度黄疸，发病12～24小时前不会出现较明显黄疸（D错，为本题正确答案）。呕吐蛔虫史（A对）、疼痛呈间歇发作（B对）、恶心呕吐（C对）都是胆道蛔虫症的临床表现。胆道蛔虫症若合并胆道感染，严重时可出现急性胆管炎（E对）。
胆道蛔虫症：
（1）多无黄疸，即使有黄疸出现，也只是轻度黄疸，发病12～24小时前不会出现较明显黄疸。可以理解为蛔虫太小，不能造成严重堵塞，所以很少有黄疸。你也可以这样子理解 虫子在里面钻 压力太高了他自己也不舒服 然后他就稍微动了动 胆汁就流下去了 然后舒服了又不动了 胆汁又开始淤积 又疼 一直循环 虽然知道不对 但是我是这样子记忆的哈哈哈
（2）腹痛剧烈，腹部体征较轻（仅有右上腹/剑突下深压痛）
（3）突发剑突下钻顶样剧痛，阵发性加剧，可放射至右肩或右背部
（4）首选超声
TBil465umol/L（总胆红素正常值0-23umol/L，升高，提示胆道梗阻），DBil183umol/L（直接胆红素正常值0-4umol/L，升高，提示胆道梗阻），CA19-91846U/mL（糖类抗原199正常值0-37U/mL，升高，提示胆管癌）。
胆管癌的主要症状是黄疸，随着癌肿的增大，胆道梗阻加重，所以黄疸呈进行性加重。所以，胆管癌的典型表现为无痛进行性加重性黄疸（D对）。厌食、恶心、呕吐（A错）为非特异性胃肠道症状，不是胆管癌的主要临床表现。胆管癌若未合并感染，不会出现腹痛（B错）。腹痛、黄疸和寒战高热（C错）是Charcot三联征，见于胆管炎。体重明显减轻（E错）可见于各种晚期肿瘤，无特异性。
肝门部Ca 无胆囊肿大
胆管Ca 无痛性黄疸
胰腺Ca 有痛性黄疸（进行性）
胆囊Ca 无黄疸
壶腹周围癌 波动性黄疸
胰头癌 进行性黄疸
一般胆管癌会写上腹部不适 隐痛 胰头癌可痛可不痛 主要区别的点不在疼痛 我觉得是答案哈哈 貌似很少两个选项都在
诊断方法
PTC ～经皮肝穿刺胆管造影
PTCD ～经皮肝穿刺胆管造影＋胆管引流
PTGD（经皮肝穿胆囊引流）
ENBD ～经内镜鼻＋胆管引流
EST ~ ERCP 时内镜下 Oddi 括约肌切开
MRCP ～磁共振胰胆管造影
ERCP ～内镜逆行胰胆管造影
PTCD是经皮肝穿刺胆管引流——适合急性重症胆管炎或减黄治疗
PTGD是经皮肝穿刺胆囊引流——适合急性胆囊炎非手术无效
B 超为首选检查方法。B超（B对）可以发现结石，并明确其大小和部位，操作简单，价格低廉，对结石的诊断准确率接近100%，是诊断胆囊结石首选的检查方法。
超声（A对）是诊断胆道疾病的首选方法，超声可以根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，判断黄疸的性质以及胆道阻塞的部位。MRCP（B错）、ERCP（C错）、PTC（D错）、CT（E错）都是诊断胆道系统疾病的主要手段，但都不是首选。
- B超对胆道疾病显影清楚，诊断准确率高，可确诊胆道蛔虫病，且操作简单、价格低廉，为确诊疾病，应选择B超检查（A对）。蛔虫——B超可确诊——胆道内有平行强光带及蛔虫影
- 胆道疾病超声诊断适应证：胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石、急、慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊癌。超声是诊断胆道疾病的首选方法。超声对胆囊结石（A对）及肝内胆管结石（D错）诊断准确率高达90%以上，但对胆囊结石诊断率最高。肝外胆管结石（B错）因胃肠道气体干扰，影响超声诊断正确率，仅80%左右。肾结石（C错）和胰腺结石（E错）的诊断率也没有胆囊结石高。
- 胆囊结石95%，肝内胆管结石90%，肝外胆管结石80%。空腔越大，水越多，越清楚，b超皮肤表面必用耦合剂就是这个原理
T管引流后两周复查选经T管造影，其他应该都是B超，除非已经做过了。超声是看结石的，但是胆管结石它已经做过手术了，大的肯定筛掉了，小的结石不一定看的到，而且胆管对于超声来说挺难切出切面的，小的结石更难了，不如造影准
该患者女，58岁，因胆囊结石合并左肝外叶萎缩，行左肝外叶及胆囊切除，胆总管切开取石加T管引流，术后两周来院复查，可行经T管胆道造影（B对），T管胆道造影可以了解有无胆道系统解剖变异、残留结石及胆管狭窄和通畅情况，帮助确定手术方式。腹部B超（A错）可作为结石的首选检查方法，但胆总管远端结石可因肥胖或肠气干扰而观察不清。MRCP（C错）是磁共振胆胰管成像，观察结石不一定满意，但可以发现胆管梗阻的部位。PTCR（D错）及ERCP（E错）为有创性检查，能清楚地显示结石及部位，但可诱发胆管炎及急性胰腺炎和导致出血、胆漏等并发症。
除胆囊结石引起的胆囊炎用MRI，其他的胆道疾病几乎用B超
#T管
💙2周造影
造影无结石……可以闭管（不是拔管）
造影有结石……4-8周后再检查、取石
💙4周拔管
T管每日引流量200-300ml。
＜200：上段堵塞
＞300：下段堵塞
肝脏每日分泌胆汁800～1000ml，放置T管后，T管引流胆汁正常约1/3，即200～300ml/d。而该患者每天T管引流约400～600ml，引流胆汁过多，考虑胆总管下端不通畅（E对），由于下行不畅，胆汁沿T管流出体外。若肝脏功能障碍（A错），胆汁分泌减少；肝内胆管结石（B错）导致肝脏分泌的胆汁不能出肝，以上情况T管引流会显著减少。胆总管T管引流通畅（C错）多导致胆汁引流过少或无胆汁引出。胆汁引流袋位置过低（D错）对引流量无明显影响。
4周可拔管
6周可再次取石
乳片1～2天，烟卷3～4天，T管14天
肝内胆管结石 PTC：经皮肝穿刺胆管造影
肝外胆管结石 ERCP：内镜逆行胰胆管造影
毕二切除后，原来生理结构改变，十二指肠残端，不能进行ERCP。胆总管下段受肠气影响观察不清，不能确保经内镜十二指肠乳头切开术（P441）（E错）的可行性。
先B超（首选=首先=最简便），确诊MRCP（确诊=最佳=最准确＝最简单，因为不用打造影剂）。因为B超便宜，做的又快。
老贺讲了 单纯的ERCP用来诊断的基本上被MRCP替代了 因为属于有创 现在只用来治疗
PTC更不能选了 老贺说这玩意肝内胆管扩张了才能用 因为肝内胆管平时才两三毫米 成功率（成功穿到肝内胆管的几率）很低
肝内胆管扩张 高位梗阻 PTCD
肝外胆管扩张 低位梗阻 ERCP
PTC并发症：胆汁性腹膜炎
ERCP并发症：oddi括约肌水肿→胰腺炎
MRCP取代ERCP，现在都是mrcp了
首先B超，其次
无扩张胆管：MRCP（只能诊断，不能治疗）
有扩张：PTCD（可以引流）
胆道无扩张：MRCP:核磁胰胆管造影
胆道有扩张：PTC:经皮肝穿刺胆道造影
总错啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊气死我了
总结：
超声：首选的检查，便宜实用
PCT：有创，且肝内胆管很细，一般还穿不进去，成功率低，只有「肝内胆管扩张」才能用。无扩张胆管：MRCP（只能诊断，不能治疗）。有扩张：PTCD（可以引流）
MRI/mrcp：（不扩张）。MRCP能直观显示胆管分支形态，对胆管狭窄、胆管损伤、肝内外胆管结石、胆道系统变异以及胆道梗阻的定位均有重要价值。
ERCP：经内镜逆行胆胰管造影，有创，易诱发急性胰腺炎、胆管炎，目前诊断性ERCP已被MRCP所取代，主要用于治疗。
核素肝扫描：多用于肝癌的诊断。
十二指肠低张造影：适用于检查胰腺、十二指肠病变。
混合性结石（C对）由胆固醇、胆红素、钙盐等多种成分混合组成，X线腹部平片检查时常显影。胆固醇结石（A错）主要由胆固醇组成，X线检查多不显影。胆色素结石（B错）、泥沙样结石（D错）、黑结石（E错）主要由胆色素构成，X线下不易显影。
#结石
胆囊结石：
胆固醇结石（最常见）
==混合性结石（平片显影）==别说那么绝对，含钙超过10%才显影😓
黑色素结石
尿路结石：
草酸钙结石（最常见）（易显影）
磷酸盐结石（尿路感染和梗阻）灵感
尿酸盐结石（不显影）尿光
胱氨酸结石（不显影）
青年男性患者，高脂饮食后突发上腹痛、尿黄，右上腹压痛及反跳痛，需考虑急性结石性胆囊炎。此时，最有价值的检查是腹部B超（B对），可见胆囊增大、囊壁增厚（＞4mm）、强回声的胆囊结石，亦可观察是否合并胆管结石。尿淀粉酶（A错）、血淀粉酶（D错）主要用于辅助诊断急性胰腺炎。胃镜（C错）主要用于上消化道病变的诊断，无法发现胆囊的病变。腹部X线平片（E错）可发现部分含钙量高的结石，对明确诊断有一定帮助，但诊断价值不如腹部B超。
鉴别诊断
胆囊结石不同于胆囊炎，胆囊结石时单纯发生胆绞痛，胆囊积液。而胆囊炎是胆囊压痛，肿大还有发热等炎症体征
患者中年女性，近半年来夜间睡眠后数次发作右上腹痛、向右肩部放射、右上腹轻度压痛（胆囊结石典型症状），根据病史及检查，考虑胆囊结石。经治疗未缓解，右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张（腹膜刺激征，腹膜炎表现），体温38.5度（中等度热，正常值36～37℃），提示已炎症已累及壁层腹膜，即很可能胆囊炎已演变为坏疽型胆囊炎。此时可能的诊断是结石性急性坏疽性胆囊炎（D对）。
急性坏死性胰腺炎（A错）（P457）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，其腹痛应位于左侧腹部。
十二指肠溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎（B错）多有长期消化性溃疡病史，穿孔发生之前数天往往上腹痛加重，一旦溃疡突然穿破，病人顿觉上腹部刀割样剧痛，疼痛可放散至后背或右肩。
胆总管结石（C错）（P440）平时一般无症状，当结石造成梗阻时可继发胆管炎，出现较典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。
急性化脓性胆管炎（E错）又名急性梗阻性化脓性胆管炎（P445），表现为Reynolds五联征，即腹痛、寒战高热、黄疸，休克和中枢神经系统抑制。
阵发性右上腹痛：
- 无黄疸：（胆囊结石）单纯的胆囊结石是不会导致黄疸的（mirizzi综合征除外），在胆囊结石基础上突然有黄疸就是考虑结石掉进了胆总管导致的梗阻性黄疸
- 墨菲征阴性：胆囊结石
- 胆绞痛为胆管管壁痉挛引起的疼痛，表现为骤然右上腹或中上腹的阵发性绞痛，多发生于胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫症急性发作期。患者胆囊小结石，突发右上腹绞痛，故应诊断为急性胆绞痛（C对）。急性胆囊炎（A错）常表现为胆绞痛和Murphy征阳性。急性胆管炎（B错）的典型表现即Charcot三联征，即腹痛、寒战高热、黄疸。急性胰腺炎（D错）常表现为上腹部或左上腹部持续性剧痛，非右上腹。急性胃炎（E错）常表现为上腹隐痛，并非绞痛。
- 墨菲征阳性：急性胆囊炎
- 墨菲征阴性：胆囊结石
- 有黄疸：（胆管结石）
- Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。急性胆管炎
- 患者中年女性，右上腹绞痛、体温39℃（中等度热，正常值36～37℃）、皮肤、巩膜轻度黄染（黄疸）（Charcot三联征，胆管炎典型表现），胆囊肿大多为肝外胆管结石阻塞胆总管下段，引起胆汁分泌受阻，胆总管压力增高，胆汁经胆囊颈管逆流充盈胆囊。患者最可能的诊断是肝外胆管结石并胆管炎（B对）。细菌性肝脓肿（P414）（A错）主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大，一般无既往发作病史和胆囊肿大。急性化脓性胆囊炎（C错）一般无寒战，无黄疸。肝内胆管结石并胆管炎（P442）（D错）主要症状是急性胆管炎引起的寒战、高热和腹痛，局限于肝叶的结石多无黄疸及胆囊肿大。急性梗阻性化脓性胆管炎（P445）（E错）典型临床表现为Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受累，患者神志清楚、血压正常，无休克、中枢神经系统受累之表现。
- Reynolds五联征，即腹痛、寒战高热、黄疸，休克和中枢神经系统抑制。急性梗阻性化脓性胆管炎。
- 急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC，典型临床表现Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经精神症状！诊断标准：①精神症状，如表情淡漠②脉搏>120③体温>39或<36④白细胞>20⑤探查胆总管压力明显增大，且为脓性胆汁⑥血培养阳性。以上两项，或者休克就可以诊断。
- 老年女性患者，胆囊结石、急性胆囊炎病史，经保守治疗后腹痛加剧、高热，右上腹肌紧张、胀痛、反跳痛（提示出现腹膜刺激征），脉率120次/分、白细胞20×10⁹/L，应诊断急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。需注意：AOSC的诊断不一定要求出现典型的Reynolds五联征（腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神志改变），在胆囊炎的基础上再满足下列6项中的2项即可诊断：精神症状，如表情淡漠、嗜睡、反应迟钝或谵语；脉搏＞120次/分；体温＞39℃或＜36℃；WBC＞20×10⁹/L；术中探查胆总管时，胆管压力明显增高，且为脓性胆汁；血培养阳性。急性梗阻型化脓性胆管炎的发病基础是胆道梗阻及细菌感染，因此最适合的治疗是胆总管切开引流术（B对）解除胆道梗阻、降低胆道阻力、阻断病情恶化。胆囊造瘘术（A错）不能有效解除胆道梗阻。静脉点滴抗菌药物（C错）属于一般性治疗。患者无黄疸，说明梗阻部位高，不适合鼻胆管引流术（D错）。腹腔引流术（E错）对患者无治疗作用。
主要还是因为没有黄疸，排除了胆道梗阻
- 老年女性患者，胆囊结石、急性胆囊炎病史，经保守治疗后腹痛加剧、高热，右上腹肌紧张、胀痛、反跳痛（提示出现腹膜刺激征），脉率120次/分、白细胞20×10⁹/L，应诊断急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。需注意：AOSC的诊断不一定要求出现典型的Reynolds五联征（腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神志改变），在胆囊炎的基础上再满足下列6项中的2项即可诊断：精神症状，如表情淡漠、嗜睡、反应迟钝或谵语；脉搏＞120次/分；体温＞39℃或＜36℃；WBC＞20×10⁹/L；术中探查胆总管时，胆管压力明显增高，且为脓性胆汁；血培养阳性。急性梗阻型化脓性胆管炎的发病基础是胆道梗阻及细菌感染，因此最适合的治疗是胆总管切开引流术（B对）解除胆道梗阻、降低胆道阻力、阻断病情恶化。胆囊造瘘术（A错）不能有效解除胆道梗阻。静脉点滴抗菌药物（C错）属于一般性治疗。患者无黄疸，说明梗阻部位高，不适合鼻胆管引流术（D错）。腹腔引流术（E错）对患者无治疗作用。
- 急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC，典型临床表现Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经精神症状！诊断标准：①精神症状，如表情淡漠②脉搏>120③体温>39或<36④白细胞>20⑤探查胆总管压力明显增大，且为脓性胆汁⑥血培养阳性。以上两项，或者休克就可以诊断。
- Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。急性胆管炎
化脓性胆管炎有五联征，而该病人未出现提及的黄疸和休克，中枢神经系统障碍，故排除，选择胆囊炎
腹膜炎体征→炎症侵犯壁层腹膜→胆囊炎穿孔→坏疽穿孔
化脓性胆囊炎和坏疽穿孔性最主要区别一个是局限一个是弥漫性腹膜炎
结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而发生绞痛，疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或持续疼痛阵发性加剧（C对）。
肝外胆管结石可出现典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸。发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐，这是结石下移嵌顿于胆总管下端或壶腹部。
我觉得高赞对这一题解释不算太好，题目并没有说有无黄疸，首先肝内外管道无异常，意思即为无扩张，如果胆总管堵住，则肝内外胆道会有异常，反而胆囊管堵住，肝内外胆道即无异常
梗阻思维 梗阻点以上扩张
没有黄疸→胆囊问题
胆汁由肝细胞（3/4）和胆管细胞（1/4）分泌
四分之一是胆管细胞分泌的，胆囊只分泌黏液，等胆囊里没有肝胆汁，瓷化胆囊的时候就能看到，所谓的白胆汁
胆总管不扩张，胆囊增大，肝总管和肝内胆管扩张为均为Mirizzi综合征（A对）的胆道影像检查，Mirizzi综合征又称肝管狭窄综合征，此类患者可反复出现发作性胆绞痛，可合并发热、皮肤巩膜黄染、尿色增深等胆管炎症的表现；
胰头癌（B错）致胆道梗阻一般无胆道感染，可出现胆囊增大，不出现、肝总管扩张的症状；
急性胆管炎（C错），是由于结石引起胆道阻塞，胆汁淤滞，感染造成胆管壁黏膜充血、水肿，加重胆管梗阻，反复的胆管炎使胆囊壁纤维化并增厚、狭窄，近端胆管扩张；
肝门部胆管癌（D错），常表现为进行性黄疸、胆囊一般不肿大；
肝内胆管结石（E错），ERCP可观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张，肝总管不扩张。
Mirizzi综合征的声像图表现为：
①胆囊颈部或胆囊管较大结石伴声影
②肝总管近端及肝内胆管扩张，肝外胆管中下段不扩张
③肝总管受压狭窄
④胆囊肿大或萎缩
长期大量饮酒，对胆道刺激较大，容易造成胆道痉挛，引发胆管结石梗阻，产生腹痛症状。肝外胆管结石的腹痛常发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛，阵发性加剧，可向右肩或背部放射（D对）。
一侧腹痛，持续性，向会阴部放射（A错）为下段输尿管结石疼痛的特点；
上腹持续性剧烈腹痛，成束带状，向腰背部放射（B错）为急性胰腺炎腹痛特点；
上腹钻顶样剧烈腹痛，阵发性加剧，间歇期完全缓解（C错）为胆道蛔虫腹痛特点；
上腹突发刀割样剧烈腹痛，迅速波及全腹（E错）为胃十二指肠溃疡穿孔的腹痛特点。
#放射痛
右肩放射，胆管结石，胆管炎
左肩放射，冠心病，心绞痛
腰背放射，胰腺炎
肝内持续闷胀痛，肝外绞痛
🤡肝外胆管结石:腹痛常发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛，阵发性加剧，可向右肩或背部放射
🤡下输尿管结石:一侧腹痛，持续性，向会阴部放射
🤡急性胰腺炎:上腹持续性剧烈腹痛，成束带状，向腰背部放射
🤡胆道蛔虫病:上腹钻顶样剧烈腹痛，阵发性加剧，间歇期完全缓解
🤡胃十二指肠溃疡穿孔:上腹突发刀割样剧烈腹痛，迅速波及全腹
胆总管结石时，胆管黏膜与结石之间的间隙由于黏膜水肿而缩小，当炎症控制时，其间隙增大。随着炎症的发作和控制，其黄疸呈波动性和间歇性。胰腺癌黄疸是由于胰头癌压迫或浸润胆总管所致，由于癌肿的进行性生长，胰腺癌呈进行性黄疸。所以，胰腺癌与胆总管结石的主要鉴别点为是否存在进行性黄疸（A对）。胆总管结石和胰腺癌均可引起胆胰共同通路受阻，使胆总管内压力增高，引起胆囊肿大（D错），均可使胰腺腺细胞受损，引起淀粉酶改变（C错）。两者均可以阻塞胆管，引起阻塞性黄疸，均可引起肝功能改变（B错）和皮肤瘙痒（E错）。
胆管结石靠下面也导致胰腺分泌受阻，造成胰腺损伤自身，出现淀粉酶升高。
能随着体位移动的是胆囊结石或者膀胱结石吧，会波动的是胆管结石和壶腹部癌，前者是因为炎症的发作及控制，后者是因为肿瘤坏死物的脱落
别误导人，和体位有毛关系。胆总管结石时，胆管黏膜与结石之间的间隙由于黏膜水肿而缩小，当炎症控制时，其间隙增大。随着炎症的发作和控制，其黄疸呈波动性和间歇性。
壶腹癌 胆总管结石 胆管炎 ——波动性黄疸。
胰头癌 胆管癌——进行性黄疸。
波动性黄疸：胆总管结石，急性胆管炎，AOSC，壶腹癌；
进行性黄疸：胰头癌，上段胆管癌；
courvoisier 征阳性：中下段胆管癌、胰头癌。
#黄疸总结
胆道闭锁：梗阻性黄疸是突出表现
先天性胆总管扩张（先天性胆总管囊肿）：腹 痛 腹部肿块 黄疸 三联征
胆囊结石：极少引起黄疸，即使有黄疸也较轻
肝外胆管结石→梗阻→急性胆管炎：charcot 三联征 腹痛寒战高热黄疸
肝内胆管结石：局限于某肝段肝叶的可无黄疸
急性胆囊炎：可出现轻度黄疸（胆囊黏膜吸收 胆红素所致）
慢性胆囊炎：较少出现黄疸
急性梗阻性化脓性胆管炎：reynolds五联征
胰头癌：黄疸进行性加重（最主要表现）
壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性
胆总管下端癌：黄疸出现早，进行性加重
十二指肠腺癌：黄疸出现较晚，黄疸不深，进 展较慢
炎症分类
血淀粉酶＞500，尿淀粉酶＞300可确诊急性胰腺炎，但淀粉酶高低与病情严重程度并不成比例。
300，500=三无牌淀粉，谁喝谁尿血
因为尿淀粉酶出现得慢，升高得慢，所以尿300，血500
血淀粉酶＞500，尿淀粉酶＞300
blood 5 pee 3
老年男性。皮肤、巩膜黄染进行性加重1个月来诊（无痛进行加重性黄疸）。自述尿色深黄，大便灰白色（胆道完全性梗阻表现），查体：扪诊胆囊无肿大（肝门部胆管癌表现为胆囊无肿大），Murphy征阴性，腹部未扪及肿块，诊断首先考虑为肝门部胆管癌（D对）。胰头癌、胆管下端癌（BC错）都表现为进行性黄疸，但多有胆囊肿大。壶腹周围癌（乏特壶腹癌、十二肠腺癌）（AE错）表现为波动性黄疸。
1.肝门部胆管癌:
进行性黄疸+胆囊不肿大
2.中下段胆管癌:
进行性黄疸+无痛性肿大胆囊
无痛进行性黄疸 胆管癌
腹痛进行性黄疸 胰头癌
波动性黄疸 壶腹周围癌
题干无明显腹痛，下段胆管癌可能较大。
courvoisier征→无痛性进行性黄疸及胆囊增大，胰头癌或胆总管下段癌
越往上黄疸越重，胆汁流不进来，胆囊越小
越往下黄疸越轻，胆汁流不出去，胆囊越大
越往下黄疸出现得越晚
40岁中年男性，发现皮肤、巩膜黄染进行性加重3个月（无痛进行加重性黄疸），伴食欲减退，无腹痛、腹胀、发热等不适，大便色白如陶土样（胆道完全性梗阻表现），体重减轻约10kg。查体：消瘦，皮肤、巩膜明显黄染，睑结膜苍白，腹平软，无明显压痛，未触及腹部包块，肝脾及胆囊不大（肝门部胆管癌表现为胆囊无肿大），移动性浊音阴性。根据患者病史、体征，最可能的诊断是肝门部胆管癌（E对）。胰头癌（B错）、胆管中下端癌（C错）都表现为进行性黄疸，但多有胆囊肿大。胆囊癌（A错）、肝内胆管癌（D错）一般不会导致完全梗阻性黄疸。
库瓦济埃征（Courvoisier）
胰头癌
壶腹周围癌
胆总管下段癌
并发症
治疗
急性梗阻性化脓性胆管炎的休克治疗原则
不太一样
不是抗休克，而是解除梗阻
胆总管切开T管引流术往往与胆囊切除术同时进行，只有在胆囊已切除又发生梗阻或急性梗阻性化脓性胆管炎时才单独进行。
PTCD是经皮肝穿刺胆管引流——适合急性重症胆管炎或减黄治疗
#不先抗休克的疾病
1.垂体危象-先治疗低血糖
2.张力性气胸-先处理气胸
3.急性梗阻性化脓性胆管炎-先引流
胆总管结石，急性胆管炎的病人，最适宜的急诊手术是胆总管探查+T形管引流术
老年男性患者，体检发现直径0.8cm的单发胆囊结石，无相关临床症状及并发症，胆囊造影显示其功能正常，结石数量少、直径小，胆囊壁无钙化、无息肉、不增厚，建议观察、随诊（A对）。溶石疗法（B错）、中药排石（C错）、择期行胆囊切除术（D错）、择期行腹腔镜胆囊切除术（E错）均为胆囊结石治疗方式，不适用于患者。
胆囊癌与胆囊结石的存在有密切关系。胆囊结石越大，胆囊癌的发生率越高。结石直径小于1cm时（A对），因其癌变率低，可暂不做胆囊切除，只需观察随诊。合并糖尿病且糖尿病已控制时（B错）的胆囊结石患者，应在血糖平稳控制的情况下手术切除胆囊，以防万一发作急性胆囊炎时需急诊手术增加手术风险；胆囊结石伴有胆囊息肉（C错）有潜在的恶性，可发展为乳头状腺癌；胆囊结石合并瓷化胆囊（D错）时，胆囊已失去收缩功能，且常合并慢性胆囊炎，其恶性变可能性大；口服胆囊造影，胆囊不显影（E错），提示胆囊无功能，以上情况均应及早手术切除。
🌳胆囊结石＞2cm，进行手术切除（多为腹腔镜胆囊切除术）
🌳胆囊结石＜2cm且不伴有临床症状时，进行随访观察即可。
胆囊结石，结石大于2~3Cm手术 0.6~1.5CM药物和运动
小于0.6CM随访和运动
#胆囊切除适应症
1:结石数量多及结石直径＞＝2~3cm
2:胆囊壁钙化或者瓷性胆囊
3:伴有胆囊息肉＞1cm
4:胆囊壁增厚＞0.3cm即慢性胆囊炎
5:儿童胆囊结石
手术可以腹腔镜就腹腔镜
“故下列情况应考虑行手术治疗：注意：这都是建立在没有症状的前提下的手术指征，一旦有症状了都手术。无症状者，原则上不手术
①结石数量多及结石直径≥2-3cm；
②胆囊壁钙化或瓷性胆囊（porcelain gallbladder）
③伴有胆囊息肉＞1cm；
④胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎；
重点应该不在结石上，胆囊缩小，囊壁增厚，说明有慢性胆囊炎了，是手术的指征了
⑤野外远离人群预防切除，，条件不好，发生胆囊胆管结石阻塞，无法及时切开减压。
是儿童胆囊吗，我记得小亮老师说怕有人记错就改了。。？改成了小亮在后山
要强调的是，儿童胆囊结石以及无症状的成人胆囊结石，一般不做预防性胆囊切除术（原话） #！
现在的第十版教材，小孩不需要做手术
1cm的息肉 2cm的石头 3mm的胆囊，需手术切除胆囊
儿童在后山
胆大逼盖茨
十儿孙一媳
有糖开心笑
儿童，胆囊壁增厚大于3mm（后山），（胆大什么意思忘了），胆囊壁钙化、瓷化（逼盖茨），结石大于2-3mm（十儿孙）息肉大于1cm（一媳）。（有糖开心笑俺也忘了😭）
三个合并症 糖尿病，开腹手术，心肺功能障碍
糖尿病患者，能量代谢以脂肪分解为主，体内游离脂肪酸增多，抑制胆汁分泌，胆汁淤积，容易形成或加重胆固醇结石
口诀 无症状不手术 老人儿童无特殊 瓷化钙化是胆囊 1肉3壁要手术 2.3结石多如珠。 大家，顶我起来，应该这样很容易记吧
胆囊切除指征：
两类人群：野外工作者胆囊结石，应医不方便人群
两种性质：胆囊壁增厚，胆囊钙化或瓷化胆囊
三个数据：结石≥3cm，合并胆囊息肉＞1cm，发现结石大于10年
三个合并：合并需要开腹手术，合并糖尿病，合并心肺功能障碍
患者女，40岁（胆囊结石高发年龄）。体检超声提示胆囊内3cm（直径≥2～3cm）强回声团，后伴声影，胆囊壁厚6mm（正常值为1～3mm，＞3mm为胆囊壁增厚，即伴有慢性胆囊炎），平素无不适。根据患者的实验室检查、临床表现及病史判断该患者有无症状胆囊结石（P439）。临床对于无症状胆囊结石作观察和随诊，但对于一些情况考虑手术治疗：①结石数量多及结石直径≥2～3cm；②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；③伴有胆囊息肉≥1cm；④胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎。该患者符合①④两条，应行胆囊切除术（B错），临床常用具有损伤小、恢复快、疼痛轻、瘢痕不易发现等优点的腹腔镜胆囊切除术（A对D错）。ERCP取石（P434）（C错）一般用于肝外胆管及胆总管结石等疾病。胆囊造瘘术（P332）（E错）一般用于胆囊炎症重或全身耐受力极差的胆石症病人以达到引流胆汁、降低胆压，为后行手术打下基础的目的。
#胆总管探查指征
绝对指征：胆总管触及结石；黄疸合并胆管炎；手术时眼影显示结石阴影；手术前胆道造影显示胆总管结石；手术行胆管穿刺抽出脓性液；血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒
相对指征：黄疸或胰腺炎病史；胆总管直径大于1cm；胆囊内多个细小结石
- 疑有胆囊癌。
- 一是因为腹腔镜的视野没有开腹肉眼看的视野广
- 二是因为腹腔镜切肿瘤的话可能会造成很小一部分的瘤子脱落到腹腔形成种植转移
3. 三是因为癌一般都需要清扫淋巴结极相邻器官，容易漏掉，腹腔镜术后容易复发，这样做了等于白做，最后还是得开腹
- 胆道狭窄。因为愈合后胆管会有瘢痕，导致胆道更窄了。胆道狭窄要做胆肠吻合，Rou-en-Y腹腔镜做不来
- 门脉高压。肝脏易出血，而且碰到了很大可能大出血
- 腹腔感染
- 妊娠。腹腔镜要建立气腹，会导致流产，怀孕要做只能开腹
- Mirizzi综合征
- 胆肠瘘
- 严重黏连
- 不易建人工气腹
- 心肺功能障碍
胆肠吻合术（P442）（A错）仅适用于：①胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；②胆胰汇合部异常；③胆管因病变而部分切除无法吻合。
胆囊造瘘术（D错）难以达到有效的引流，一般不宜采用。
胆囊和胆管泥沙样结石要分清
胆管泥沙样结石：胆肠吻合术
胆总管泥沙样结石造成胆总管扩张，伴远端狭窄，可行胆总管切开，取出结石，然后行胆总管空肠Y型吻合术（C对）。胆总管切开取石+T管引流术（A错）主要适用于胆总管结石且上、下端均通畅的患者。肝内胆管较胆总管细，术中行肝内胆管空肠吻合术（B错）将异常困难，临床上很少采用。胆囊造瘘术（D错）不能取出胆总管的结石，也无法解除胆总管远端的狭窄。奥狄（Oddi）括约肌切开成形术（E错）将损伤括约肌，术后易发生胆汁反流，造成胆道反复逆行感染。
胆囊泥沙样结石：胆囊切除术➕胆总管探查
胆管远端狭窄：胆肠吻合
泥沙样结石：R-Y吻合术
RY吻合术的正规写法就是胆管空肠Roux–Y式吻合术，即胆肠吻合，你说的这俩是同一个
这个术的指征是胆道下段（即远端）狭窄，有狭窄、胆汁排出本来就受阻，无论你胆囊、肝胆管怎么治，他排出的地方狭窄了还是会淤积，所以这时把胆道直接跟空肠吻合，让胆汁绕过狭窄的这段胆道直接进入空肠才能解决胆汁排出的问题
而泥沙样其实就是结石非常细小，就是提示你多发小结石
#胆总管结石治疗
常规治疗（胆管上下通畅）：胆总管切开取石，T管引流
结石嵌顿在胆总管开口：治疗性ERCP（EST+取石+ENBD）
胆总管远端狭窄梗阻无法解除：切胆管+胆管空肠R-Y吻合
胆总管远端嵌顿单发1.0cm结石为嵌顿在胆总管开口的结石，可以施行奥狄（Oddi）括约肌切开成形术（E对）。
胆总管切开取石+T管引流术（A错）主要适用于胆总管结石且上、下端均通畅的患者。
肝内胆管较胆总管细，术中行肝内胆管空肠吻合术（B错）将异常困难，临床上很少采用。
胆总管切开、胆管空肠Y吻合（C错）主要适用于胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除、胆总管扩张的患者。
胆囊造瘘术（D错）不能取出胆总管的结石，也无法解除胆总管远端的狭窄。
不是看嵌顿这个词，是看结石位于胆管上段还是下段，胆管分为了四部分，十二指肠上，十二指肠后，胰腺包绕部分，和十二指肠壁内段，如果是1.2部分，一般是切开取石+t管引流，要是第4部分，就要从下面进去，选择ercp+切开取石或者enbd比较好，如果是嵌顿在了胰腺部分，又没有好方法，就只能把周围组织切掉然后行胆肠Rouen-y吻合
书上这么说的:对于嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时可以应用内镜下或手术行Oddi括约肌切开。
题目这么设置的:“胆总管远端”~出题人想同意替换“胆总管开口”，无奈知识水平有限，造成了歧义。请大家谅解他，出来混口饭都不容易呢。
男性，90岁（高龄）。右上腹痛5天就诊。既往有心肌梗死、脑出血病史（心脑血管疾病病史）。查体：T38℃（发热），端坐呼吸（心功能差），右上腹压痛明显。腹部B超提示胆囊10cm×5cm，壁厚0.5cm，腔内可见多发结石（提示为胆囊炎合并胆囊结石），直径最大1.5cm，胆总管直径1.5cm，化验血WBC15×10⁹/L（正常值4～10×10⁹/L）。
患者高龄且既往疾病多，现在病情严重，不适宜进行大手术治疗，最适宜的治疗方案是急诊经皮经肝胆囊穿刺引流术（C对）。
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术：可减低胆囊内内压，急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人。
手术治疗（AB错）指征：①结石数量多及结石直径=2～3cm；②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；③伴有胆囊息肉＞1cm；④胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎。该患者壁厚0.5cm，胆囊壁增厚（＞3mm），且腔内可见多发结石，符合胆囊切除的指证。当胆总管扩张直径超过1cm时，需要进行胆总管探查，必要时进行T管引流。该患者胆总管直径1.5cm，＞1cm。但是，该患者高龄，并且伴有心肌梗死、脑出血病史，病情较严重，综合考虑，无法耐受手术创伤，综上所述，不选急诊胆囊切除术和急诊胆囊切除加胆总管引流术。
解痉止痛补液治疗（D错）和抗感染治疗（E错）可作为术前准备，但是不是根本治疗方式，属于支持治疗。
解释一下：
胆囊炎的治疗
三天内：腹腔镜下胆囊切除
三天后：PTGD或胆囊造口，三个月后再腹腔镜下切胆囊
（考研学的，直接背）
心梗 脑出血 端坐呼吸 没办法麻醉手术
高龄和不耐受手术的最好用ptcd，且一般的aosc也只引流，不切胆囊。
胆总管下段癌——胰十二指肠切除术
首选治疗→根治性手术切除（肝癌、胆管癌、胰头癌对放疗、化疗都不敏感）
①上段胆管癌→
Ⅰ型、部分Ⅱ型肝门部胆管癌→切除胆囊和肝外胆管，胆管空肠 Roux-en-Y 吻合重建胆道
部分Ⅱ型、Ⅲa 型或Ⅲb 型→除了行胆囊和肝外胆管切除外，需根据不同情况作小范围肝切除
②中段胆管癌→切除肿瘤及距肿瘤边缘约 1.0cm 的胆管，肝十二指肠韧带“脉络化”，肝管空肠Roux-en-Y 吻合术
③下段胆管癌→胰十二指肠切除术
结合题目：选胰十二指肠切除术